Форма для подання інформаційного запиту від фізичних осіб в письмовому виді

ЗАПИТ

на отримання публічної інформації

Розпорядник інформації: Територіальне управління Державної судової адміністрації в Чернігівській області

Кому: Начальнику територіального управління Державної судової адміністрації в Чернігівській області Вовченку В.І.

 П.І.Б. запитувача__________________________________________________________

 Вид, назва, реквізити чи зміст документа, до якого Ви б хотіли отримати доступ

Або_________________________________________________________________

Я б хотів отримати доступ до інформації про …___________________________

 /Загальний опис інформації/__________________________________________________________

Прошу надати мені відповідь у визначений законом термін._________________

 Відповідь надати:_____________________________________________________

Поштою_____________________________________________________________    

/Вказати поштову адресу/

Факсом_______________________________________________________________ 

/Вказати номер факсу/___________________________________________________

Електронною поштою__________________________________________________  

/Вказати Е-mail/_________________________________________________________

 В усній формі_________________________________________________________   

/Вказати номер телефону/_______________________________________________

 Підкреслити обрану категорію___________________________________________

Контактний телефон____________________________________________________

Дата запиту, підпис____________________________________________________

Зареєстровано____________________________________________

 _________________________________________________________